lundi 6 avril 2009

Matériaux de comblement des rides et des dépressions du visage

Matériaux de comblement des rides et des dépressions du visage

La demande de comblement des rides est de plus en plus fréquente, les produits de comblement de plus en plus nombreux et le dermatologue, même s’il ne pratique pas ces techniques, doit pouvoir informer et conseiller ses patients sur les produits disponibles en précisant les avantages et les inconvénients de chacun d’entre eux.
La réglementation impose, depuis juin 1998, à ces matériaux placés dans la catégorie « dispositifs médicaux », un marquage CE, appréciation de leur qualité et de la technique de fabrication. Il ne garantit pas l’existence d’étude clinique, ne préjuge pas de son efficacité ou de l’apparition d’effets secondaires. Depuis 1994, les médecins sont dans l’obligation de signaler à la Commission de Matério-Vigilance tout effet secondaire survenu avec ces produits.
Lors de la première consultation du patient, avant tout traitement de comblement, un examen général et un interrogatoire minutieux doivent être pratiqués à la recherche d’antécédents allergiques et atopiques, de pathologies auto-immunes, de prises médicamenteuses concomitantes ou d’un herpès récurrent. De plus, il est indispensable de s’informer d’éventuelles injections pratiquées antérieurement sur les sites à injecter, du type de produits utilisés, de l’évolution et des résultats obtenus.
Un devis établissant le coût du traitement par séance et le nombre de séances prévisible doit lui être remis. Il sera accepté (ou non) par la mention « lu et approuvé », signé et daté. Une copie sera placée dans le dossier du patient à qui l’on remettra également la liste des précautions à observer pendant les 72 heures avant le traitement et les 48 heures suivant le traitement. Un délai de réflexion de 15 jours doit être laissé aux patients avant la 1ère séance d’injection.
Le patient doit connaître les deux types de produits actuellement sur le marché ( Tableau I ):
– produits biodégradables à résorption cutanée progressive et complète ;
– produits non biodégradables persistant dans la peau pendant plusieurs années.
Leur mécanisme d’action, leur mode de placement, la quantité injectée dans la peau, le devenir du produit in situ et les éventuels effets secondaires sont très différents et doivent être clairement expliqués [3].
Le choix du produit se fera en fonction de la demande mais souvent aussi selon les habitudes et l’expérience du praticien.

PRODUITS INJECTABLES DÉGRADABLES
À MOYEN TERME (6 À 18 MOIS)
Collagènes
Collagène d’origine animale
· Collagène bovin américain [1,11,12,13]
Produit commercialisé en France en 1981 (AMM depuis 1987 et marquage CE en 1995).
· Contre-indications et précautions : certaines contre-indications sont absolues (maladies auto-immunes, maladies allergiques évolutives, traitements immunosuppresseurs, grossesse, allaitement, allergie à la lidocaïne), d’autres relatives (psoriasis, vitiligo généralisés, diabète insulino-dépendant…).
Le double test intradermique doit être systématique, les deux tests étant pratiqués à 15 jours d’intervalle et la première injection 6 semaines au minimum après le premier test. Après un laps de temps de 18 mois à 2 ans sans injection, un nouveau test doit être effectué.
Il existe trois produits :
– Zyderm I® (35 mg/ml) utilisé pour les rides superficielles, les rides péribuccales et périorbitaires sur peau fine ;
– Zyderm II® (65 mg/ml) employé pour toutes les rides ;
– Zyplast®, produit réticulé (35 mg/ml) recommandé pour les rides très profondes, le pourtour et le remodelage des lèvres, les dépressions labio-mentonnières et les contours du visage.
· Technique : par voie intradermique, multiponctures, injections traçantes, nappage au niveau des rides fines et multiples, technique de superposition par l’emploi de deux formes de collagène injectées en complémentarité sur le même site, toutes ces techniques peuvent être conjointement employées sur les mêmes patients en des endroits différents du visage.
· Résultats : en général, les résultats sont bons ou très bons. La durée du comblement des rides et des dépressions varient (de 6 à 12 mois) en fonction de nombreux paramètres : sites et profondeur des rides, mode de vie, expositions solaires…
Les nécroses, notamment dans le sillon intersourcilier, sont le fait d’une mauvaise technique (pénétration intravasculaire) et non d’une réaction allergique au produit [9].
· Collagène porcin
Evolence® : seringue de 1 ml avec 35 mg/ml de collagène porcin réticulé. Il doit être injecté sous la ride en rétro injection. Les corrections seraient stables pendant un minimum de 12 mois. D’après le laboratoire, les tests intradermiques préalables au traitement ne seraient pas justifiés.
Collagène d’origine humaine
· Cosmoderm®-Cosmoplast®
Obtenus par génie génétique à partir de fibroblastes de prépuce humain. Deux produits :
– Cosmoderm® : 35 mg/ml collagène non réticulé ;
– Cosmoplast® : 35 mg/ml collagène réticulé.
Avec, dans chacun des deux produits, l’adjonction de 0,3 ml de lidocaïne ; pas de double test intradermique systématique mais double test indispensable chez les patients allergiques au collagène bovin ou atteints de pathologies auto-immunes et/ou allergies graves. Techniques d’injections identiques à celle du collagène bovin. Modelage facile et résultats très naturels, notamment au niveau buccal et péribuccal, d’où l’intérêt indiscutable de ce nouveau collagène.

· Collagène autologue congelé
Le collagène peut être extrait du tissu adipeux du patient, prélevé par lipo-aspiration et concentré avant d’être injecté.
Cette technique demande une quantité de tissu adipeux relativement importante pour l’obtention de plusieurs seringues de collagène autologue. Un avantage de cette méthode est que les patients ayant eu des réactions d’hypersensibilité retardée liées au collagène bovin ou les patients atopiques peuvent recevoir des injections sans risque de réaction allergique.
· Autologen®
Obtenu à partir de la propre peau du patient prélevée au cours d’une intervention de chirurgie esthétique et traitée selon un procédé de fabrication particulier, ce collagène est injecté dans les mêmes conditions et les mêmes indications que le collagène bovin.
· Dermalogen®
Collagène injectable humain extrait de tissus obtenus chez des « donneurs de peau », chez lesquels tous les examens sérologiques ont été préalablement pratiqués. Les indications et le mode d’injection sont identiques à ceux du collagène classique. Les tests préalables s’imposent.
· Isolagen®
Suspension de fibroblastes autologues obtenus par mise en culture d’un punch-biopsie de 3 mm rétro-auriculaire. L’envoi doit être fait dans les 24 heures, 1,2 ml est obtenu en huit semaines. La lignée cellulaire est stockée indéfiniment dans l’azote liquide et regénérée toutes les trois semaines pendant 15 ans.
Acides hyaluroniques
Apparus sur le marché de l’esthétique après le collagène bovin, les acides hyaluroniques sont actuellement très largement utilisés pour le comblement des rides, des dépressions et comme volumateur des joues.
Cette molécule sans spécificité d’espèce ou de tissu a les qualités exigées d’un bon produit injectable de comblement. Polysaccharide, glycosaminoglycane, présent dans la matrice intercellulaire de la majorité des tissus humains et animaux, il joue un rôle très important dans l’hydratation de la peau mais a une durée de vie très courte. Une réticulation des molécules détermine une stabilisation qui permet l’utilisation de l’acide hyaluronique comme implant de comblement. [2,15].
Produits disponibles
Le nombre des produits à base d’acide hyaluronique est en progression spectaculaire.
Origine animale :
· Hylaform® (marquage CE en 1995) : forme réticulée d’acide hyaluronique, extrait des crêtes de coq et contenant 5,5 mg d’hyaluronane ou d’hylan B [23].
Origine génétique :
· Restylane® (marquage CE en 1996) : acide hyaluronique stabilisé, obtenu par un procédé de fermentation génétique à partir d’une protéine streptococcique ; il contient 20 mg/ml d’hyaluronane [21].
En fonction de la grosseur des perles de gel NASHA (non animal stabilized hyaluronic acid), donc de la fluidité du produit, il existe trois produits dont les indications sont différentes :
– Restylane Fine Lines® : rides superficielles, périorbitaires et péribuccales ;
– Restylane® : rides plus profondes sur peau plus épaisse, lèvres et pourtour buccal ;
– Perlane® : rides très profondes, dépressions labio-mentonnières et ovale du visage.
Ces trois premiers produits s’injectent par voie intradermique moyenne et profonde, en multiponctures ou injections traçantes, sans surcorrection et généralement en deux séances espacées de 15 jours à 3 semaines.
– Restylane sub.Q® : à injecter avec une canule en sous-cutané pour obtenir un effet volumateur notamment au niveau des joues.
Les résultats sont souvent très satisfaisants. Cependant, ils varient beaucoup selon les patients, et la durabilité in situ de l’acide hyaluronique va de 3 mois à 15 mois.
La sensation douloureuse peut être atténuée par la crème Emla® (lidocaïne) ou par l’anesthésie tronculaire avec la lidocaïne.
Autres acides hyaluroniques disponibles sur le marché européen
Ils sont tous réticulés et la molécule ne diffère que par l’importance de la réticulation.
· Juvederm® : concentré à 18 mg/ml ou 24 mg/ml d’acide hyaluronique.
· Hydrafill® 1,2,3 et Hydrafill® softline et softline max, dont les indications sont multiples, en rapport avec différentes réticulations.
· Surgiderm® : dosé à 24XP-30XP / Surgilips® : réservé aux lèvres.
· Matridur®
· Esthelis®
· Teosyal®
· Coilingel®
· Puragen®
· Rofilan® Hylan Gel®
En fait, tous ces acides hyaluroniques sont plus ou moins identiques et l’expérience de chaque médecin lui permet de décider de ses préférences en fonction de la durée in situ et de la tolérance à l’injection. Les effets secondaires seront étudiés plus loin.
Acide polyvinique
· Bioinblue® : réticulé, apyrogène à 8 p. 100 dans 92 p. 100 d’eau.
À LONG TERME
Acides hyaluroniques plus Dextran
Certains acides hyaluroniques revendiquent une meilleures durabilité in situ car la dégradation, grâce à l’adjonction d’un dextranomère, serait plus lente. C’est le cas de Matridex® (Matridur® + Dextran) et de Lastingel® (Coilingel® + Dextran). Ces implants s’injectent plus profondément dans le derme moyen-profond, sans surcorrection et doivent être soumis à un massage après placement.
Acide polylactique (Newfill® - marquage CE en 1999)
Hydrogel d’acide polylactique, polymère synthétique biocompatible, il est employé depuis de nombreuses années comme matériel de suture, mais également dans les implants osseux et comme vecteur pour la libération retardée des médicaments. Il peut être injecté dans les rides profondes ou comme volumateur des joues. Il est notamment intéressant dans le comblement des lipoatrophies jugales observées chez des patients atteints de SIDA et traités par les antiprotéases. Il est fortement déconseillé au niveau des zones fragiles à peau fine (notamment périorbitaires) où il peut être à l’origine de réactions granulomateuses très inesthétiques et durables (voir plus loin).
Hydroxyapatite (Radiesse®)
Gel de microsphères d’hydroxyapatite de calcium, de résorption lente (2 ans), il doit être injecté profondément dans les rides profondes, au niveau hypodermique.
PRODUITS NON DÉGRADABLES
POLYMETHYLMETACRYLATE
Artecoll® [16]
Poudre de microsphères de méthylmétacrylate en suspension dans du collagène bovin contenant par ailleurs 0,3 p. 100 de lidocaïne. Ce produit est injecté dans les rides et les dépressions par microponctures intradermiques profondes et/ou hypodermiques, sans surcorrection. Après une réaction inflammatoire fréquente (3 à 4 jours), les résultats sont satisfaisants, la durée d’efficacité est de plusieurs années (moyenne de 3 à 4 ans) et des « retouches » peuvent être faites en fonction des résultats.

HYDROGELS ACRYLIQUES
Dermalive®
Hydrogel acrylique : particules de 60 mm dispersées dans un gel d’acide hyaluronique.
Dermadeep®
Hydrogel acrylique pratiquement identique à Dermalive® mais dont les particules sont de 90 mm.
Ces deux produits doivent être injectés dans le derme moyen en petites doses, sans aucune surcorrection.
Les trop nombreuses réactions granulomateuses observées seront évoquées plus loin..
POLYACRYLAMIDES
Evolution® (CE 2003)
Microsphères polyvinylique en suspension dans un gel réticulé.
Aquamid® (CE avril 2001)
Gel de polyacrylamide réticulé en solution aqueuse recommandé par les chirurgiens esthétiques pour redessiner pommettes et ovale du visage.
ALKYLAMIDES
Bio Alcamid®
Alkylamides d’origine synthétique à injecter dans les rides profondes et au niveau de l’ovale du visage.
DIMETHYLSILOXANE
Bioplastique®
Pratiquement analogue à la « silicone fluide » (encore interdite en France dans l’indication « comblement des rides »).
RÉACTIONS SECONDAIRES [26,27]
APRÈS INJECTIONS DE PRODUITS DÉGRADABLES
Elles sont très différentes en fonction du délai écoulé entre l’injection et la réaction clinique.
Réactions immédiates et mineures (souvent liées à la non observance des recommandations)
Hématomes ponctiformes que l’on peut éviter par l’application de vitamine K avant et/ou immédiatement après les injections ; érythème ou léger œdème le long du trajet injecté. Fréquentes et transitoires, elles disparaissent dans les 48 à 72 heures suivant le traitement.
Réactions semi-retardées
Dans quelques cas et notamment après implant d’acide hyaluronique au niveau des lèvres, 12 à 24 heures après l’injection, il peut apparaître un œdème inflammatoire, sensible, parfois important, persistant 2 à 7 jours et justifiant l’application d’un corticostéroïde local. Il disparaît toujours sans séquelle et ne doit pas être confondu avec une réaction d’intolérance de type hypersensibilité retardée.
On observe parfois au niveau de la région labio-mentonnière et du sillon naso-génien, une pigmentation bleutée filiforme plus ou moins intense, s’effaçant lentement en 3 à 6 mois, contre-indiquant toute nouvelle injection sur le même site avant sa disparition complète.
En ce qui concerne les produits lentement dégradables, le dextranomère adjoint à l’acide hyaluronique peut donner des réactions inflammatoires œdémateuses, parfois importantes, durant plus de 8 jours (Matridex®).
Réactions retardées
– Le collagène bovin, le collagène humain, le collagène porcin et les acides hyaluroniques peuvent parfois entraîner, au niveau des sites d’injection, des érythèmes plus ou moins intenses ou des granulomes, érythémato-violacés et indurés, exceptionnellement pseudo-kystiques et/ou purulents à type d’abcès. Ils apparaissent une à quatre semaines après l’injection, parfois même après plusieurs mois ou même après plusieurs séances d’injections [4,5,17-24].
Le traitement de ces lésions granulomateuses liées au collagène et à l’acide hyaluronique doit être instauré le plus vite possible. Dès l’apparition d’un érythème, au niveau du site injecté, même léger, il faut prescrire un corticoïde local et le plus souvent oral pendant 15 jours. En règle générale, la résorption est rapide en 2 à 3 semaines, parfois plus longue (quelques mois) mais la restitution ad integrum est toujours totale.
– L’acide polylactique, lentement dégradable ( ?) peut être à l’origine d’effets secondaires d’apparition tardive : des granulomes violacés, très indurés, parfois très étendus peuvent apparaître 6 à 12 mois après les injections. Au niveau de ces granulomes le traitement par corticostéroïdes, tant local que général, apporte peu d’amélioration et les traitements par injections intra-lésionnelles de 5-fluorouracile (5-FU) ne semblent pas confirmer les espoirs attendus. On peut également prescrire, en début de traitement du chlorhydrate d’hydroxychloroquine à raison de 2 cps/j pendant 2 mois, ce traitement apportant souvent une diminution de la réaction inflammatoire ou même une cure de tétracyclines pendant 1 à 2 mois.
Les réactions locales retardées concernent en fait tous les produits de comblement cités ci-dessus et peuvent impliquer plusieurs mécanismes immunologiques :
– des réactions d’hypersensibilité retardée médiées par les lymphocytes T (LT) [14] spécifiques de l’antigène présent dans la préparation : les produits injectables comportent en effet différentes protéines pouvant induire une réponse immunitaire spécifique (collagène, résidu aviaire, bactérie, impureté…). Après injection intradermique du produit, les protéines sont prises en charge par les cellules dendritiques présentatrices d’antigènes (cellules de Langerhans) et/ou macrophages qui vont pouvoir induire chez les patients prédisposés une immunisation avec production de LT spécifiques. Ces LT peuvent alors migrer dans la peau, être activés, et déterminer ainsi une réaction d’HSR classique.
– les réactions locales à type de granulome à corps étranger : la préparation injectée active des cellules phagocytaires, productrices de cytokines inflammatoires qui assurent le recrutement de l’infiltrat entourant l’implant.
– des réactions inflammatoires non spécifiques : des études expérimentales ont en effet montré que l’acide hyaluronique fragmenté peut stimuler la production, par les cellules épithéliales rénales, de chimiokines, ce qui pourrait induire le recrutement d’un infiltrat inflammatoire local. On peut aussi supposer que les molécules de réticulation ou de stabilisation, des résidus ou contaminants, peuvent induire une réaction inflammatoire aspécifique.
APRÈS INJECTIONS DE PRODUITS NON DÉGRADABLES
Les matériaux non biodégradables sont responsables de réactions secondaires, à la fois immédiates et très retardées [10,19,28] qu’il est important de connaître avant de choisir ce type de produit.
Réactions immédiates
Elles peuvent être très inflammatoires, papulo-nodulaires, érythémato-violacées. Elles sont transitoires et disparaissent en quelques jours à quelques semaines.
Réactions retardées
Il s’agit en général de granulomes à corps étranger dont le diagnostic se fait à la fois cliniquement et, si la patiente l’accepte, histologiquement. Les granulomes à corps étrangers après injections de différents produits de comblement semi-permanents ou permanents sont fréquents mais ils restent souvent cliniquement latents. Cependant, dans certains cas la réaction granulomateuse peut être importante, se traduisant par des nodules plus ou moins volumineux, palpables ou visibles, parfois douloureux, toujours inesthétiques, subissant irrégulièrement des poussées inflammatoires difficiles à endiguer.
· Le polyméthylmétacrylate peut occasionner des granulomes d’apparition tardive après injections (de 6 mois à 2 ans), érythémato-violacés s’atténuant peu ou pas spontanément et plus ou moins améliorées par les injections intra-nodulaires de corticostéroïdes.
· Les hydrogels acryliques, très largement utilisés depuis 3 ans, sont à l’origine de trop fréquentes réactions granulomateuses : les nodules, très indurés, de consistance pierreuse sont recouverts d’un tégument normal ou érythémateux. Ils sont souvent très visibles, notamment au niveau des lèvres et peuvent être isolés entre deux doigts. Très inesthétiques, ils entraînent chez les patientes concernées un état dépressif parfois très profond [29].
Du fait de leur non-dégradabilité, ces nodules ne s’atténuent pas spontanément ou très peu. Les traitements sont décevants :
– les injections intralésionnelles de dermocorticoïdes n’entraînent qu’une amélioration minime, incomplète malgré leur répétition, et souvent de courte durée. Les nodules peuvent augmenter de volume à l’arrêt des corticoïdes qui, pourtant, ne peuvent pas être poursuivis indéfiniment ;
– les injections intra-nodulaires d’un mélange de corticoïdes et de 5-FU ou de 5-FU seul, donnent des résultats décevants. De plus, le 5-FU semble favoriser l’apparition d’une teinte violacée péri-nodulaire et sous nodulaire ;
– de ce fait, les patients souhaitent des exérèses chirurgicales dont le résultat immédiat est satisfaisant mais parfois source de cicatrices indélébiles inesthétiques. Seules les exérèses de granulomes par voie endobuccale peuvent donner un résultat esthétique assez satisfaisant. Cependant, après quelques semaines on peut voir réapparaître des nodules en périphérie de l’exérèse. Est-ce lié à la migration possible de particules acryliques au moment de l’intervention ?
– récemment, certains médecins ont pratiqué des exérèses aux lasers CO2 ou à l’Erbium Long Pulse qui semblent donner des réactions assez satisfaisantes à condition toutefois qu’il n’y ait pas de réaction inflammatoire ou nécrosante après l’intervention.
Dans certains cas, rares, après que les nodules aient été le siège d’une réaction inflammatoire, pseudo-kystique et/ou purulente, le produit de comblement peut être éliminé partiellement par extrusion spontanée.
· Les gels de polyacrylamide : on a décrit quelques semaines après les injections des abcès amicrobiens pouvant évoluer durant 3 à 4 semaines avant de guérir spontanément.
· Les alkylamides sont commercialisés depuis peu de temps. L’apparition secondaire de granulomes pour ces produits non dégradables, si elle survient, sera forcément tardive. Il est donc difficile de présumer de leur tolérance à long terme. Dans ce cas, en fonction du site, l’eérèse chirurgicale pourra être envisageable d’emblée.
· Le diméthylsiloxane a une formule presque identique à la silicone fluide, actuellement interdite en France dans le comblement des rides. Il peut donner lieu à quelques réactions nodulaires ou, à très long terme, au déplacement du produit injecté.
Depuis quelques années, l’étude de coupes histologiques des granulomes permet de différencier et d’identifier les différents produits non dégradables de comblement des rides. Ainsi peut être fait le diagnostic rétrospectif du produit injecté. Très récemment, des études histologiques plus approfondies associant la lecture de six colorations spéciales et un examen en lumière polarisée ont permis d’apporter des renseignements complémentaires très fiables, à la fois sur la structure des granulomes et sur le type de produit injecté, dégradable ou non dégradable. Cette double information apporte un renseignement essentiel sur le plan médico-légal permettant de façon certaine l’identification du produit injecté parfois différent de celui avoué par le médecin injecteur. Ainsi qu’il est lisible sur le Tableau II , les différentes colorations, l’examen en lumière polarisée et l’observation des formes des particules, permettent de connaître de façon précise le produit injecté puisque le « profil » histologique de chacun est différent et spécifique [30].
PRÉVENTION DES RÉACTIONS SECONDAIRES : PLACE DES TESTS INTRADERMIQUES PRÉALABLEMENT AU TRAITEMENT
Dans une optique de minimisation des réactions secondaires à ces différents types de traitement, dont la visée, rappelons-le, n’est qu’esthétique, quelle est la place et la justification des tests intradermiques préalablement aux injections ? Ces tests ne peuvent pas détecter des réactions très retardées. Dès lors, sont-ils utiles, pourquoi, quand, comment, avec quels produits [7,25] ?
Pourquoi ?
· Pour détecter, avant l’injection du produit choisi, un risque de réaction locale qui ne se produirait qu’après la première ou la seconde injection. Toutefois, il ne faut pas méconnaître la possibilité d’une sensibilisation apparaissant après plus de deux séances et donc non révélée même par les deux tests préalables aux injections.
· Pour répondre médicalement à un éventuel procès intenté en cas de réaction cutanée secondaire à des injections de produits de comblement dégradables.
· Enfin, pour étudier la matério-vigilance d’un produit avant la mise sur le marché. Actuellement, les laboratoires ne pratiquent pas de tests préalablement à l’emploi de nouveaux produits, précaution qui devrait pourtant être envisagé.
Quand et avec quels produits ?
Produits biodégradables
· Le double test intradermique avec le collagène bovin est indispensable et discuté depuis 1991 assurant ainsi une grande sécurité d’emploi et un nombre infime de réactions secondaires.
· Le collagène humain : sur une patiente présentant une pathologie auto-immune, une maladie allergique évolutive, des antécédents d’allergie à la lidocaïne ou une allergie antérieure au collagène, le double test intradermique est indispensable.
· Il en est de même avec le collagène porcin.
Les réactions sont en fait le plus souvent dues au collagène lui-même et non pas à la particularité bovine ou porcine. D’ailleurs, les tests intradermiques pratiqués jusqu’alors avec le collagène humain sur des patients allergiques au collagène bovin sont pour la plupart positifs et interdisent toute injection de collagène humain.
· En ce qui concerne les acides hyaluroniques, les tests intradermiques avant injections ne doivent pas être systématiques. Toutefois, des réactions secondaires observées après injections d’acide hyaluronique, bien que peu fréquentes, incitent à les pratiquer dans des cas précis définis par l’interrogatoire.
Ainsi on tiendra compte :
– des antécédents médicaux : les pathologies auto-immunes, les maladies allergiques évolutives doivent être prises en considération (asthme, dermatite atopique), et peut-être considérées comme des contre-indications, au même titre que dans les cas d’injections avec le collagène bovin.
En effet, les réactions granulomateuses secondaires aux injections d’acide hyaluronique ont été constatées essentiellement chez les patients atteints soit de pathologies auto-immunes (RCH, maladie de Crohn, polyartrite rhumatoïde, diabète insulino-dépendant, dysthyroïdies…), méconnues au moment des injections et révélées par un interrogatoire postérieur aux injections, soit de maladie atopique encore évolutive.
– des antécédents esthétiques : en cas de réactions secondaires après injections d’un des produits biodégradables (collagène ou acide hyaluronique), il est préférable de pratiquer les tests intradermiques avec l’autre produit, même si l’allergie n’est pas observée systématiquement de façon concomitante dans les deux cas ;
– des antécédents psychologiques : chez certaines patientes particulièrement anxieuses, refusant l’injection de collagène bovin en raison de l’encéphalite spongiforme bovine ou facilement inquiètes des effets secondaires de tout produit injecté, il est préférable et même recommandé de pratiquer les tests avant les injections.
· Ces précautions et ces indications des tests peuvent-elles s’appliquer à l’acide polylactique, produit dit à dégradation lente ? Vu le délai d’apparition des réactions secondaires (plusieurs mois), il est inutile de pratiquer un double test préalablement car il resterait négatif et n’aurait pas de signification prédictives.
Produits non dégradables
· S’il s’agit de produits mixtes, c’est-à-dire non biodégradables véhiculés par un produit dégradable (polyméthylmétacrylate + collagène, particules acryliques + acide hyaluronique), les tests n’ont aucune valeur prédictive d’une éventuelle réaction très retardée à la fraction non dégradable du produit injecté. Toutefois, il peut exister une réaction au collagène, véhicule du polyméthylmétacrylate dans l’Artecoll® ou à l’acide hyaluronique, vecteur des particules acryliques en cas d’existence des pathologies énumérées ci-dessus. C’est pourquoi, il faut pratiquer les tests intradermiques dans ces deux cas de figure.
· S’il s’agit de produits non dégradables purs, les tests sont inutiles car les réactions (de type réactions à corps étranger) sont trop tardives (plusieurs mois ou années).
Comment ?
Technique du double test
· Le premier test est effectué à la face antérieure de l’avant-bras gauche, formant une papule qui doit se résorber dans les 24 heures et ne laisser qu’un relief minime et blanchâtre correspondant aux produits dégradables mis en place. Ce premier test devra être contrôlé par le médecin au troisième jour. La survenue d’une modification du contour de l’implant original, d’un érythème avec ou sans prurit local, d’un léger œdème et/ou d’une hypersensibilité locale, exceptionnellement d’une réaction nodulaire inflammatoire ou kystique, fera poser le diagnostic de réaction positive au produit et interdire le traitement.
· Si le premier test est négatif, le second test intradermique est pratiqué 2 à 3 semaines plus tard, sur la face antérieure de l’avant-bras droit et contrôlé 3 jours après.
Les deux tests sont revus en même temps 4 à 6 semaines après le second. S’il n’existe à ce moment aucun érythème ni aucune induration, on peut pratiquer la première séance d’injections.
Tests sanguins
La présence d’anticorps anti-collagène bovin n’est pas prédictive d’une réaction locale après injections. Cet examen sanguin n’est simplement qu’un indice permettant de craindre une plus forte réactivité (x 6). Si les tests cutanés sont négatifs, la positivité d’un test sanguin au collagène bovin natif n’est donc pas une contre-indication à l’injection [6-18].
A l’inverse, après une réaction granulomateuse, on retrouve toujours la présence d’anticorps anti-collagène bovin.
En ce qui concerne les autres produits dégradables, les recherches sont encore trop balbutiantes pour parler précisément d’anticorps anti-acide hyaluronique. Cependant, des examens sanguins pratiqués chez des malades ayant présentés des réactions au Restylane® ou à l’Hylaform® ont permis de mettre en évidence des anticorps à des acides hyaluroniques [20].
Des études complémentaires pratiquées systématiquement après constatation de réactions secondaires avec les implants suspects pourront nous permettre un protocole plus scientifique et une minimisation optimale des réactions locales.
COMMENTAIRES
· L’association de produits dégradables et de produits non dégradables, sur le même site, semble favoriser les réactions granulomateuses. Il est donc déconseillé d’injecter des produits dégradables sur un site préalablement injecté avec un produit non dégradable même plusieurs mois ou années auparavant. Une réaction inflammatoire risquerait d’apparaître, réaction dont l’imputabilité serait difficile à préciser.
Par ailleurs, les « implants inconnus » contenant des composants multiples et non officiellement répertoriés sont également une cause de réactions inflammatoires ou granulomateuses en cas d’injections de produit autre sur ces mêmes sites.
· Le marquage CE garantit la sécurité du produit au niveau fabrication et matériau mais l’absence de dossiers cliniques ne permet pas de présumer de sa tolérance in situ à court et/ou à long terme. Il faudrait éventuellement envisager, à nouveau, un dossier d’AMM.
· Chaque effet secondaire doit être déclaré par le médecin, au laboratoire fabriquant et à l’AFSSaPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé – département matério-vigilance) afin que l’on connaisse de façon plus précise les effets délétères de chaque type de produit, leurs aspects cliniques et leur évolution dans le temps.
CONCLUSION
Les effets secondaires dus aux produits de comblement des rides sont certes peu nombreux eu égard au nombre de patients traités. Les produits dégradables peuvent, cependant, entraîner parfois des réactions secondaires, transitoires et réversibles, qui peuvent être prévenues par un interrogatoire minutieux et sélectif des patients et/ou, selon le produit choisi, par des tests pratiqués préalablement au traitement. Les produits non dégradables peuvent déterminer l’apparition très tardive de granulomes de très longue durée ou même parfois définitifs, source de gêne physique et morale considérable et non prévisible par les tests intradermiques. Pour cette raison, il semble justifié de préférer l’utilisation de produits dégradables, qui, malgré leur relative courte durée in situ apportent aux patients sécurité, satisfaction physique et psychologique.
Bibliographie
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Tableau IProduits de comblement des rides (au 01.07.05).



Produits biodégradables
Moyen terme (6-18 mois)
Long terme (2-3 ans)
Collagène
· AnimalZyderm®, Zyplast® (bovin) Evolence® (porcin)
· HumainCosmoderm® Cosmoplast®Isolagen®, Dermalogen®, Autologen®
Acide hyaluronique
· AnimalHylaform® Hyalaform-Plus®, FL®
· Non animalRestylane®, Perlane®Juvederm®18-24HV-30HV Surgiderm®18-24XP-30XP Matridur®, Esthelis®,Hydrafill® 1.2.3 Hydrafill®softline et softline max Puragen®, Teosyal®, Coilingel®, Rofilan®,
Acide polyvinyliqueBioinblue®
Acides hyaluroniquesMatridex® (+dextran)
Surgilips®
Sub Q®
Lastingel® (+ dextran)
Reviderm® (+dextran)
Acide polylactiqueNew-Fill®
Ge lde polyacrylamideOutline® (degradable?)
HydroxyapatiteeRadiesse®

Produits non biodégradables

Polyméthylmétacrylate (+ collagène)Artecoll®
Hydrogels acryliques (+ acide hyaluronique)Dermalive®, Dermadeep®
Gels de polyacrylamidesEvolution®, Aquamid®
AlkylamidesBio-alcamid®
DiméthylsiloxaneBioplastique®
Tableau IIHistopathologie des granulomes tardifs consécutifs aux injections de produits de comblement pour rides (colorations spéciales) d’après Tennstedt et Lachapelle (30).

mercredi 1 avril 2009

formation spéciale DIU

NB : Lundi 6 avril à 14h45

à la clinique MOZART

aura lieu un Topo spécial dédié à

l'acide Hyaluronique

Salle de cours.

venez nombreux ++++++++++++++++++++++++++++++